白袍恐懼症

Colorectal Cancer

1.      Etiology

(1).familial cancer syndromes: 10~15%

第一等親有大腸直腸癌者其患大腸直腸癌之機會為常人之二～三倍。有二位第一等親有大腸直腸癌者罹病機率又為有一位者之二倍。而第一等親得病之年齡愈年輕者其得病機會愈大。例如有一等親患大腸直腸癌得病之年齡在五十五歲以上，其得病之機會為常人之二倍， 如為四十至五十五歲則為三倍，如為四十五歲以下則為四倍。

a.      FAP(familial adenomatosis polyposis)

AD, 1% CRC, APC mutation, usually >100polyps

通常瘜肉在患者十五歲後開始逐漸出現，到三十五歲則全部會表現出來。患者平均在三十九歲時瘜肉會轉變成癌（二十一歲前7％，四十五歲前90％）。患者之子女約有一半機會有此遺傳，有此遺傳者幾乎都會發病。除了大腸直腸瘜肉外，在上消化道亦常有瘜肉產生，其發生率胃瘜肉約50％，十二指腸瘜肉約 90％。 胃瘜肉通常是胃底腺瘜肉(Fundic gland polyp)，少有癌變。十二指腸瘜肉則為真正的腺瘤(Adenoma)，以至於FAP病人約有10%會產生十二指腸癌。 FAP所產生的腸癌占所有大腸直腸癌的1％。因幾乎所有病人均會有癌變，這種家族成員在青春期後均要作篩檢。一經確定，需在癌變之前將大腸直腸全數切除。

Other organs的併發症：

Gardner's Syndrome：下顎骨或長骨Osteoma， Epidermoid cyst， 纖維類瘤(Desmoid tumor)或先天性網膜色素上皮肥大(Congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium CHRPE)。

Turcot's syndrome：大腸瘜肉症合併有腦瘤（大部份為神經膠瘤Glioma）。

b.      Hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma(HNPCC)

AD, 5~7%CRC, mismatch repair MSH2, MLH1, MSH6

三條件(1)家族中至少有三位成員患大腸直腸癌，其中二位必須為第一等親(2)至少有連續兩代成員罹病(3)至少有一成員得病年齡在五十歲以下。

常見於右結腸，較常有同時發生的癌(synchronous cancer)，平均發病年齡四十五歲，較一般大腸直腸癌患者年青。

Lynch syndrome I ：只有CRC， 

Lynch syndrome II：除了CRC以外，還合併有其他cancer。如：Ca of endometrium、ovary Ca of ureter、renal pelvis Ca of stomach、small bowel etc。

c.       IBD

d.      Peutz-Jeghers syndrome : AD, 在嘴巴周圍會有pigments, multiple GI polyps

(2).sporadic cancers: 85%

APC→ K-ras→ DCC→ p53

(3).dietary factor

2.      流病

Peak: 50~70 y/o, 5% lifetime risk

3.      Screening

(1).digital

(2). Occult bleeding

(3).sigmoidoscopy：硬式直腸鏡約可檢查到的範圍 約佔所有大腸直腸癌的60-70％

(4).colonoscopy：缺點是癌瘤太大時Scope 無法通過而無法完成全大腸鏡檢，且每位病人大腸長度不一（尤其乙狀結腸及橫結腸），偶而導致癌瘤確切位置不易判斷。

(5).double contrast barium enema：Apple core lesion 即為典型的大腸癌影像。但癌瘤造成大腸阻塞時不宜用Double contrast 而應用Single column enema，此時不灌空氣，只要低壓灌注鋇劑到阻塞處看到病變即應停止。

4.      Location

 直腸及直腸結腸交接處共約佔40-50％，乙狀結腸約16-20％，盲腸、升結腸及肝彎(即右大腸)約10-18％，故分佈在乙狀結腸以下的約佔60-70％， 而降結腸以下者即佔了約70-80％。

5.      Clinical

Abdominal pain — 44 percent

Change in bowel habit — 43 percent

Hematochezia or melena — 40 percent

Weakness — 20 percent

Anemia without other gastrointestinal symptoms — 11 percent

Weight loss — 6 percent

(1).rectum因接近肛門，較早即有出血、粘液便、裏急後重、排便習性改變、細便等症狀。一般直腸癌出血 常與粘液，腐敗味的組織崩落物及糞便混合，病人常有直腸充脹感，便而不暢。

(2).Descending colon較常引起cramping pain, altered bowel habit, or hematochezia。因腸道腔管較細，糞便較成形，且癌瘤常為侵潤緊縮形 (Infiltrative constrictive type)而易較早引起腸阻塞。

(3).ascending colon及cecum則因腔面大，癌瘤多為突出膨大或菜花形(polypoid, cauiflower)、且糞便多為流體，其癌瘤常生長到很大才因iron anemia、腹部脹氣、腹痛、失重等症狀被發現。

6.      Pathology

(1). Synchronous CRCs

2 or more distinct primary tumors separated by normal bowel and not due to direct extension or metastasis, occur in 3~5% of patients with colon cancer.

(2). Metachronous CRCs

Non-anastomotic new tumors developing at least 6 months after the initial diagnosis, develop in 1.5~3 % of patients in the first 5 years postoperatively, rising to up to 9% after several decades in survivors of the primary cancer

Adenomas

(1).Tubular adenomas: 85%的polys 屬之，5%的機率轉為惡性

(2).Tubulaovillous adenomas: 10%的polys 屬之，22%的機率轉為惡性

(3).villous adenomas: 5%的polys 屬之，轉為惡性的機率高，risk受size和induration影響

signet ring cell：大腸直腸癌細胞常會分泌或多或少的粘液，有時細胞內粘液太多而將細胞核擠到邊緣而形成signet ring cell， 有時粘液分佈腺體腔中，有時則分佈在組織間隙。分泌的粘液太多則稱為粘液性癌(mucinous adenocarcinoma)。有些學者認為組織中粘液較多有助於癌細胞的侵潤散佈， 使得此類病人預後較不良。

7.      Staging

T1 – tumor invades submucosa
T2 – tumor invades muscularis propria
T3 – tumor invades through muscularis propria into subserosa or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissues
T4 – tumor directly invades other organs or structures and/or perforates visceral peritoneum

N1 – metastasis in one to three regional lymph nodes
N2 – metastasis in four or more regional lymph nodes

Survival rate

Stage 1: 90%

Stage 2: 60~80%

Stage 3: 60%

Stage 4: 10%

8.      Meta

(1). 直接侵犯鄰近器官組織，例如胃、十二指腸、小腸、腹壁、子宮、膀胱、攝護腺、骨盆腔壁

(2). 腸腔內傳播(Intraluminal spread

(3). 淋巴組織：先到局部淋巴腺(epi-,para-colic; epi-, para-rectal nodes)，區域淋巴腺(Intermediate nodes)，而後到頂淋巴腺(Apical nodes, central nodes)，大致上沿著血管走向。在直腸尤其是中低位直腸癌要特別考慮骨盆腔側壁之淋巴腺 (Lateral nodes, obturator nodes, iliacnodes)

***(4). 血流：通常經由門脈最先散佈到肝臟，再到身體其他器官。但在直腸因其部分血液直接經體循環回流，故少數中低位直腸癌會出現先轉移至肺之而肝臟仍正常現象(最常meta 至 liver)

(5). 腹膜散佈。(peritoneal seeding)

(6). 腸壁內延伸(Intramural or Intramucosal)

9.      Treatment

(1).preoperative radiotherapy: increase survival rate and decrease local recurrences

(2).surgery(主要治療方法)

Post-OP care

較常見之術後合併症

   1. 腸道吻合處出血（<1%），通常在術後 48 小時內發生

   2. 腸道吻合處阻塞常和滲漏或肥胖有關

   3. 因為腸道自動吻合器的使用,腸道吻合處滲漏的情形已大幅改善

較常見之術後合併症（後期）

   1. 腸道吻合處狹窄: 少見

   2. 排便習慣改變: 約半年至一年會恢復

Post-OP follow up

前兩年: 3個月追蹤一次CEA, liver echo, CXR, abdominal CT

第二到五年: 半年追蹤一次

 五年以後: 一年追蹤一次

(3).neoadjuvant chemo

抗大腸直腸癌化學藥劑最常用的為5-FU (5-Fluorouracil)。5-FU在體內可被代謝為FDUMP(Fluoro deoxyuridine monophosphate 而與Thymidylate Synthetase(TS)結合並抑制TS之作用，使dUMP(deoxyuridine monophosphate) 轉變為dTMP(Deoxy thymidine monophosphate)而無法合成DNA，對正在分裂的細胞造成傷害，另外5-FU之代謝物FUTP(fluorouridine triphosphate)可與RNA結合而抑制其功能。

以單一 5-FU處方較被普偏採用。同時注射化療調整劑(chemomodulating agent) 例如leucovorin, N-phosphoacetyl-L-aspartic acid (PALA)或免疫調整劑例如Levamisole (Decaris), Interferon-α可提高5-FU之效果。Leucovorin 是一種合成的reduced folate，在體內可轉化為methylene tetrahydrofolate 而與FdUMP，TS結成隱定的複合物；PALA可直接抑制pyrimidine 之合成； Interferon-α可促使5-FU轉化為active metabolite 同時抑制TS之活性。 凡此均可加強5-FU之效果。文獻上使用5-FU+Leucovorin注射大腸癌患者，其反應介於18-44％之間，均比對照組單用5-FU者(反應率 7-29％)效果好。

對於5-FU有抗藥性之病例目前可使用 Irinotecan(CPT-11)或Tomudex。 CPT-11是一種半合成的Topoisomerase I抑制劑，Topoisomerase I 可與DNA結合，暫時使一DNA strand 斷裂解套使得DNA可以複製、轉錄。CPT-11之作用使Topoisomerase I 功能失調，其作用機轉與5-FU完全不同。Tomudex則是單純的thymidylate synthetase 抑制劑。 臨床上使用CPT-11反應率介於15-32％，Tomudex介於25-29％之間。主要副作用為骨髓抑制及嚴重下痢。

10.  參考資料http://homepage.vghtpe.gov.tw/~crs/